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宜宾职业技术学院
学生健康自主申报卡
姓名
二级学院（班级）
联系电话
来校交通工具
健康状况
家庭住址
申报时间
申报内容
1
自身身体状况
开学前14天是否有体温≥37.3℃
是□
否□
开学前14天是否有咳嗽、乏力、胸闷症状
2
家庭成员身体状况
3
开学前14天是否去过有确诊病例的地区（村或小区）
4
开学前14天是否去接触过确诊、疑似等高危人员
5
是否已解除医学观察（解除的须提交相关部门的证明）
如有上述情况，请详细记载：
如有疑问，请咨询本系（部）防控人员：
特别承诺:本人承诺上述申报内容完全真实，若有虚假、不实，愿意接受相关处罚、承担一切相关责任。
签字：
宜宾职业技术学院新型冠状病毒肺炎防控工作组制
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