学生健康自主申报卡

家庭住址

申报时间

申报内容

1

自身身体状况

开学前14天是否有体温≥37.3℃

是□

否□

开学前14天是否有咳嗽、乏力、胸闷症状

是□

否□

2

家庭成员身体状况

开学前14天是否有体温≥37.3℃

是□

否□

开学前14天是否有咳嗽、乏力、胸闷症状

是□

否□

3

开学前14天是否去过有确诊病例的地区（村或小区）

是□

否□

4

开学前14天是否去接触过确诊、疑似等高危人员

是□

否□

5

是否已解除医学观察（解除的须提交相关部门的证明）

是□

否□

如有上述情况，请详细记载：

如有疑问，请咨询本系（部）防控人员：

特别承诺:本人承诺上述申报内容完全真实，若有虚假、不实，愿意接受相关处罚、承担一切相关责任。

签字：